Эпидемиологический опросник
(заполняется при выписке из акушерского стационара и/или
детской больницы, законным представителем ребенка
при его переводе/выписке из стационара)
1. Был ли у Вас тесный контакт за последние 14 дней с лицом, находящимся под наблюдением по COVID-19? | Нет | Да | |||||||||||||||||
2. Был ли у Вас тесный контакт за последние 14 дней с лицом, у которого лабораторно подтвержден диагноз COVID-19 или такой диагноз подозревается? | Нет | Да | |||||||||||||||||
3. Приходилось ли Вам обращаться за любой медицинской помощью в течение последние 14 дней? | Нет | Да | |||||||||||||||||
Если Да, то куда | |||||||||||||||||||
4. Работаете ли Вы или ваши близкие родственники, с которыми вы проживаете совместно, с подтвержденными или подозрительными случаями по COVID-19? | Нет | Да | |||||||||||||||||
5. Был ли у Вас тесный контакт с лицом, у которого подтверждена пневмония, дыхательная недостаточность, сепсис, выявлена пневмония с | Нет | Да | |||||||||||||||||
характерными проявлениями в легких по данным компьютерной томографии и/или рентгенографии вне зависимости от эпидемиологического анамнеза? | |||||||||||||||||||
6. Отмечали ли Вы за последние 14 дней симптомы ОРВИ у себя лично? | |||||||||||||||||||
Повышение температуры тела выше 37,5 градусов C | Нет | Да | Одышка | Нет | Да | ||||||||||||||
Боль или першение в горле | Нет | Да | Кашель | Нет | Да | ||||||||||||||
Ощущение заложенности в грудной клетке | Нет | Да | Боли в мышцах | Нет | Да | ||||||||||||||
Снижение обоняния и вкуса | Нет | Да | Насморк | Нет | Да | ||||||||||||||
Конъюнктивит | Нет | Да | |||||||||||||||||
7. Имеются ли описанные ниже симптомы ОРВИ за последние 14 дней у лиц, с которыми вы находитесь в тесном контакте (проживаете совместно)? | |||||||||||||||||||
Повышение температуры тела выше 37,5 градусов C | Нет | Да | Одышка | Нет | Да | ||||||||||||||
Боль или першение в горле | Нет | Да | Кашель | Нет | Да | ||||||||||||||
Ощущение заложенности в грудной клетке | Нет | Да | Боли в мышцах | Нет | Да | ||||||||||||||
Снижение обоняния и вкуса | Нет | Да | Насморк | Нет | Да | ||||||||||||||
Конъюнктивит | Нет | Да | |||||||||||||||||
1 Если Вы ответили положительно на 1 более пунктов с 1 по 5 вопрос, то Вам необходимо решение вопроса об исключении контакта Вас и Вашего ребенка с лицами, указанными в вышеуказанных вопросах. 2 Если Вы ответили положительно на 1 более пунктов вопроса 6 то Вам необходимо обратиться за медицинской помощью и решение вопроса об исключении контактов с ребенком. 3 Если Вы ответили положительно на 1 более пунктов вопроса 7 то Вам необходимо Вам необходимо решение вопроса об исключении контакта Вас и Вашего ребенка с лицами, указанными в вышеуказанных вопросах | |||||||||||||||||||
Я информирован(а) коронавирусной инфекции COVID-19, знаю пути распространения вируса, знаю меры и способы профилактики заражения, знаю основные симптомы заболевания. | |||||||||||||||||||
Я заполнил(а) данную анкету лично и без принуждения. | |||||||||||||||||||
Я подтверждаю, что вся предоставленная мной информация верна. Я ознакомлен(а), что за сокрытие или предоставление ложной информации несу ответственность по ст. 19.7 КОАП РФ. | |||||||||||||||||||
Я предупрежден(а) о том, что за умышленное заражение инфекцией меня могут привлечь к уголовной ответственности по ст. 236 УК РФ | |||||||||||||||||||
Дата | Подпись | / | |||||||||||||||||