Об утверждении Административного регламента предоставления главным управлением регионального государственного контроля и лицензирования Правительства Хабаровского края государственной услуги по лицензированию предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

ОБРАЗЕЦ
Начальнику главного управления регионального государственного контроля и лицензирования Правительства края

680021, г. Хабаровск, Амурский бульвар, д. 43

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата лицензии

Лицензиат

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

просит выдать дубликат лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

,

(реквизиты лицензии)

предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

в связи с

.

(основание для выдачи дубликата лицензии)

Место нахождения (жительства) лицензиата:

(адрес)

Реквизиты документа, подтверждающего уплату лицензиатом государственной пошлины за выдачу дубликата лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению

многоквартирными домами:

Прошу выдать дубликат лицензии в форме электронного документа:

(да/нет)

Приложение: испорченный бланк лицензии (в случае порчи лицензии).

Дата

20

г.

(должность руководителя)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(индивидуальный предприниматель)

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)