Об утверждении Административного регламента предоставления главным управлением регионального государственного контроля и лицензирования Правительства Хабаровского края государственной услуги по лицензированию предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

ОБРАЗЕЦ
Начальнику главного управления регионального государственного контроля и лицензирования Правительства края

680021, г. Хабаровск, Амурский бульвар, д. 43

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности
 по управлению многоквартирными домами

Лицензиат (правопреемник, иное предусмотренное федеральным законом лицо)

(юридические лица указывают полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, организационно-правовую форму, адрес места нахождения; индивидуальные предприниматели указывают фамилию, имя и (в случае, если имеется) отчество, адрес места жительства, а также данные документа, удостоверяющего личность)

просит переоформить лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

;

(указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)

выданную

;

(наименование лицензирующего органа)

в связи со следующими причинами (указать сведения в соответствии с причиной переоформления лицензии):

Реорганизация юридического лица в форме преобразования

1. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица:

2. Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц:

3. Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица:

4. Идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке на учет в налоговом органе:

5. Номер телефона юридического лица:

6. Адрес электронной почты юридического лица (в случае, если имеется):

7. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

Реорганизация юридических лиц в форме слияния

1. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица:

2. Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц:

3. Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица:

4. Идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке на учет в налоговом органе:

5. Номер телефона юридического лица:

6. Адрес электронной почты юридического лица (в случае, если имеется):

7. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

8. Номер и дата выдачи лицензий на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами каждого юридического лица, участвующего в слиянии:

Намерение лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии

1. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанные в лицензии:

2. Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям, установленным Положением о лицензировании предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 28 октября 2014 г. N 1110, при осуществлении лицензируемого вида деятельности по этому адресу:

Прекращение деятельности по указанным в лицензии одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления

1. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым прекращена деятельность:

2. Дата, с которой фактически прекращена данная деятельность:

Изменение наименования юридического лица или адреса места его нахождения, а также в случае изменения места жительства, фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый

государственный реестр юридических лиц (для юридического лица):

     в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для индивидуального

предпринимателя):

     Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление

лицензии:

     Прошу предоставить переоформленную лицензию в форме электронного документа

.

(да/нет)

Приложение: оригинал лицензии N

от

.

Дата

20

г.

(должность руководителя)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(индивидуальный предприниматель)

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)