Об утверждении Административного регламента предоставления главным управлением регионального государственного контроля и лицензирования Правительства Хабаровского края государственной услуги по лицензированию предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

ОБРАЗЕЦ
Начальнику главного управления регионального государственного контроля и лицензирования Правительства края

680021, г. Хабаровск, Амурский бульвар, д. 43

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской
деятельности по управлению многоквартирными домами

Соискатель лицензии

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица; фамилия,
имя и (если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

просит предоставить лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами.

1) Сведения о соискателе лицензии:

Для юридических лиц:

- адрес места нахождения соискателя лицензии;

- государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;

- данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию.

Для индивидуальных предпринимателей:

- адрес места жительства соискателя лицензии;

- данные документа, удостоверяющего личность соискателя лицензии;

- государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя;

- данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию.

2) Сведения о регистрации соискателя лицензии в качестве юридического лица или индивидуального

предпринимателя на территории Российской Федерации:

     3) Идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе:

4) Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины:

5) Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии:

6) Номера телефона и (в случае, если имеется) адреса электронной почты:

Подтверждаю, что:

- у должностного лица соискателя лицензии (должностного лица другого хозяйственного общества, выступающего в качестве единоличного исполнительного органа соискателя лицензии) (далее - должностное лицо соискателя лицензии) отсутствует неснятая или непогашенная судимость за преступления в сфере экономики, преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления;

- в реестре лиц, осуществлявших функции единоличного исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована, а также лиц, на которых уставом или иными документами лицензиата возложена ответственность за соблюдение требований к обеспечению надлежащего содержания общего имущества в многоквартирном доме и в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, индивидуальных предпринимателей, лицензия которых аннулирована и (или) в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, отсутствует информация о должностном лице соискателя лицензии;

- в сводном федеральном реестре лицензий отсутствует информация об аннулировании лицензии, ранее выданной соискателю лицензии.

Прошу направлять в электронной форме информацию по вопросам лицензирования

(да/нет)

Прошу предоставить лицензию в форме электронного документа

(да/нет)

Приложение:
1) копия квалификационного аттестата должностного лица соискателя лицензии

;

(указать номер квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

2) копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке (для юридических лиц);

3) копия о назначении на должность должностного лица соискателя лицензии;

4) опись прилагаемых документов.

Дата

20

г.

(должность руководителя)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(индивидуальный предприниматель)

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)