Форма
КГКУ "Центр социальной поддержки населения" | |||||||
(по городу, району) | |||||||
от: | |||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | |||||||
Проживающей (его) по адресу | |||||||
(полный адрес места жительства (пребывания) в соответствии с документом, удостоверяющим личность) | |||||||
Вид документа, удостоверяющего | |||||||
личность | |||||||
(серия, номер) | |||||||
Выдан | |||||||
Дата выдачи | |||||||
Контактный телефон: | |||||||
(при наличии) | |||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
об оказании единовременной материальной помощи малоимущим
многодетным семьям, проживающим в сельской местности,
на подготовку детей к школе
Прошу оказать единовременную материальную помощь на подготовку ребенка к школе
Сообщаю состав семьи:
N п/п | Ф.И.О. (последнее - при наличии) каждого члена семьи | Дата рождения | Степень родства |
Предоставляю сведения о доходах каждого члена семьи (одиноко проживающего гражданина) за последние 3 месяца перед обращением:
N п/п | Ф.И.О. (последнее - при наличии) каждого члена семьи, место получения дохода (с указанием наименования и юридического адреса организации) | Доход за 3 месяца, предшествующие месяцу обращения |
1 | 2 | 3 |
Предоставляю следующие документы:
N п/п | Наименование документа | Количество экземпляров/листов |
С перечнем видов доходов, учитываемых доходов, учитываемых при расчете среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для оказания им государственной социальной помощи, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 20 августа 2003 г. N 512 "О перечне видов доходов, учитываемых при расчете среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для оказания им государственной социальной помощи", ознакомлен.
Подтверждаю отсутствие иных доходов всех членов семьи за последние 3
месяца перед обращением: __________________________________________________
(подпись заявителя)
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи (одиноко проживающего