(в ред. постановления Правительства Хабаровского края от 26.01.2022 N 25-пр)
Форма
Правительство Хабаровского края
ЗАЯВЛЕНИЕ
на переоформление лицензии на пользование участком недр
местного значения на территории Хабаровского края
Заявитель: ____________________________________________________________
(полное наименование Заявителя, ИНН Заявителя)
__________________________________________________________________________,
адрес места нахождения Заявителя: _________________________________________
__________________________________________________________________________,
почтовый адрес Заявителя: _________________________________________________
__________________________________________________________________________,
телефон/факс Заявителя: __________________________________________________,
в лице ____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
___________________________________________________________________________
руководителя юридического лица)
просит переоформить лицензию ______________________________________________
(номер лицензии, дата выдачи лицензии,
___________________________________________________________________________
кем выдана, кому выдана, срок действия лицензии, целевое назначение,
__________________________________________________________________________,
местоположение участка недр, географические координаты участка недр)
принадлежащую _____________________________________________________________
(полное наименование владельца лицензии, ИНН владельца лицензии)
__________________________________________________________________________.
Основания для переоформления лицензии: ________________________________