Об организации работы по предоставлению разовой финансовой помощи гражданам, пострадавшим в результате паводка, вызванного сильными дождями, прошедшими в июле - сентябре 2019 г. на территории Хабаровского края, за счет средств краевого бюджета (с изменениями на 28 сентября 2020 года)

Форма

УТВЕРЖДАЮ
Глава городского округа
(муниципального района)

(подпись)

(расшифровка подписи)

МП

"

"

20

г.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об установлении факта нарушения условий жизнедеятельности
гражданина и членов его семьи в результате паводка, вызванного
сильными дождями, прошедшими в июле - сентябре 2019 г. на территории

Адрес места жительства:

Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) пострадавшего

Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие), степень родства:

Дата начала нарушения условий жизнедеятельности:

Характер нарушения условий жизнедеятельности:

Критерии (показатели) нарушения условий жизнедеятельности

Значение критериев (показателей) нарушения условий жизнедеятельности

Примечание

1

2

3

Невозможность проживания пострадавшего в жилых помещениях (местах проживания):

степень повреждения здания (жилого помещения)

состояние теплоснабжения здания (жилого помещения)

состояние водоснабжения здания (жилого помещения)

состояние электроснабжения здания (жилого помещения)

возможность использования лифта*

Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания пострадавшего и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены:

наличие и состав общественного транспорта в районе проживания пострадавшего

возможность функционирования общественного транспорта от ближайшего к пострадавшему остановочного пункта

Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия пострадавшего

Вывод комиссии: факт нарушения условий жизнедеятельности гражданина

и членов его семьи

(подтверждается или нет)

Председатель комиссии

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

"

"

20

г.

Члены комиссии:

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

"

"

20

г.

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

"

"

20

г.

_____________

*Невозможность проживания потерпевшего в жилых помещениях (местах проживания) констатируется, если в результате чрезвычайной ситуации более суток невозможно использование всех лифтов в здании на этажах выше шестого включительно.