Об организации работы по предоставлению разовой финансовой помощи гражданам, пострадавшим в результате паводка, вызванного сильными дождями, прошедшими в июле - сентябре 2019 г. на территории Хабаровского края, за счет средств краевого бюджета (с изменениями на 28 сентября 2020 года)

Форма

УТВЕРЖДАЮ
Глава городского округа
(муниципального района)

(подпись)

(расшифровка подписи)

МП

"

"

20

г.

АКТ
комиссионного обследования утраченного имущества первой
необходимости граждан, пострадавших в результате паводка,
 вызванного сильными дождями, прошедшими
в июле - сентябре 2019 г. на территории

Адрес места жительства:

Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) пострадавшего

Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие), степень родства:

Список утраченного имущества первой необходимости:

Список имущества первой необходимости

Утрачено (ДА или НЕТ)

Примечание

1

2

3

Предметы для хранения и приготовления пищи:

холодильник

газовая плита (электроплита)

шкаф для посуды

Предметы мебели для приема пищи:

стол

стул (табуретка)

Предметы мебели для сна:

кровать (диван)

Предметы средств информирования граждан:

телевизор (радио)

Предметы средств водоснабжения и отопления*:

насос для подачи воды

водонагреватель

котел отопительный (переносная печь)

Заключение комиссии: имущество утрачено

,

(полностью или частично)

сумма финансовой помощи составляет

тыс. рублей.

Председатель комиссии

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

"

"

20

г.

Члены комиссии:

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

"

"

20

г.

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

"

"

20

г.

С заключением комиссии и суммой финансовой помощи ознакомлен пострадавший(ие):

(подпись)

(расшифровка подписи)

"

"

20

г.

(подпись)

(расшифровка подписи)

"

"

20

г.

__________

*Заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления.