СОГЛАШЕНИЕ о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края (Утратило силу в связи с истечением срока действия)

N п/п  

Перечень нарушений  

Размер санкций  

Общий размер санкций (С**)  

Размер неоплаты (Н) или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи
(Размер коэффициента - Кно)  

Размер штрафа (Сшт), применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества
(Размер коэффициента - Кшт)  

Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц

1.1.

Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе:

1.1.1.

- на выбор медицинской организации из медицинских организаций,  участвующих в  реализации  территориальной программы обязательного медицинского страхования;

-

0,3

1.1.2.

- на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации;

-

0,3

1.1.3

- нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме, несвоевременное включение в группу диспансерного наблюдения лиц, которым по результатам  проведения  профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение в соответствии с порядком проведения диспансерного наблюдения;

-

0,3

1.1.4.

- не включение в группу диспансерного наблюдения лиц, которым по результатам  проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение в соответствии с порядком проведения диспансерного наблюдения.

-

-

1.2.

Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в том числе:

1.2.1.

- не повлекший за собой ухудшение состояния здоровья, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;

-

1,0

1.2.2.

- повлекший за собой ухудшение состояния здоровья, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания;

-

3,0

1.3.

Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, в том числе:

1.3.1.

- не повлекший за собой ухудшение состояния здоровья, не создавший риска прогрессирования  имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;

-

1,0

1.3.2.

- повлекший за собой ухудшение состояния здоровья, в том числе приведший к инвалидизации, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке).

-

3,0

1.4.

 Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования.

1,0

1,0

1.5.

Приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, в период оказания медицинской помощи по назначению врача лекарственных препаратов для медицинского применения, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и (или) медицинских изделий, включенных в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи.

0,5

0,5

Раздел 2. Отсутствие информированности застрахованного населения

2.1.

Отсутствие официального сайта медицинской организации в сети Интернет.

-

1,0

2.2.

Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети Интернет следующей информации:

2.2.1.

- о режиме работы медицинской организации;

-

0,3

2.2.2.

- об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - территориальная программа), в том числе о сроках ожидания медицинской помощи;

-

0,3

2.2.3.

- о видах оказываемой медицинской помощи;

-

0,3

2.2.4.

- о критериях доступности и качества медицинской помощи;

-

0,3

2.2.5.

- о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов;

-

0,3

2.2.6.

- о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с пятидесятипроцентной скидкой.

-

0,3

2.3.

Отсутствие информационных стендов в медицинских организациях.

-

1,0

2.4.

Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях следующей информации:

2.4.1.

- о режиме работы медицинской организации;

-

0,3

2.4.2.

- об условиях оказания медицинской помощи,  установленных территориальной  программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи;

-

0,3

2.4.3.

- о видах оказываемой медицинской помощи в данной медицинской организации;

-

0,3

2.4.4.

- о критериях доступности и качества медицинской помощи;

-

0,3

2.4.5.

- о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов;

-

0,3

2.4.6.

- о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам  врачей   с пятидесятипроцентной скидкой.

-

0,3

Раздел 3. Нарушения при оказании медицинской помощи

3.1.

 Случаи нарушения врачебной этики и деонтологии медицинскими работниками (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц).

0,1

1,0

3.2.

Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий:

3.2.1.

- не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;

0,1

-

3.2.2.

- приведшее к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях).

0,3

-

3.2.3.

- приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях);

0,4

-

3.2.4.

- приведшее к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством   Российской Федерации случаях);

0,9

1,0

3.2.5.

- приведшее к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством   Российской Федерации случаях);

1,0

3,0

3.2.6.

- рекомендаций медицинских работников национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении указанными центрами консультаций/консилиумов с применением консультаций с применением телемедицинских технологий, при необоснованном невыполнении данных рекомендаций.

-

-

3.3.

Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями, стандартами медицинской помощи мероприятий:

3.3.1.

- приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях).

-

-

3.4.

Преждевременное с клинической точки зрения прекращение оказания медицинской помощи при отсутствии клинического эффекта (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях).

0,5

-

3.5.

Нарушения при оказании медицинской помощи (в частности, преждевременная выписка из медицинской организации), вследствие которых, при отсутствии положительной динамики в состоянии здоровья, потребовалось повторное обоснованное   обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение тридцати дней со дня окончания оказания медицинской помощи амбулаторно, стационарно (повторная госпитализация); повторный вызов скорой медицинской помощи в течение двадцати четырех часов от момента предшествующего вызова.

0,3

-

3.6.

Нарушение по вине медицинской организации преемственности в оказании медицинской помощи (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков оказания медицинской помощи и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица.

0,8

1,0

3.7.

Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре.

0,7

0,3

3.8.

Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям.

0,6

-

3.9.

Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании медицинской помощи амбулаторно, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях.

-

-

3.10.

Необоснованное   назначение лекарственных   препаратов; одновременное назначение аналогичных лекарственных препаратов, связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию оказания медицинской помощи.

0,3

-

3.11.

Невыполнение по вине медицинской организации патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством.

-

-

3.12.

Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2 - 3 категории вследствие нарушений при оказании медицинской помощи, установленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи.

0,9

1,0

Раздел 4. Дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации

4.1.

Непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.

1,0

1,0

4.2.

Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

0,1

-

4.3.

Отсутствие в документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством   Российской Федерации случаях.

0,1

-

4.4.

Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания).

0,5

-

4.5.

Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.).

1,0

-

4.6.

Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе:

4.6.1.*

- некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы;

-

0,3

4.6.2.

- включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу.

1,0

1,0

Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов

5.1.

Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе:

5.1.1.

- наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета;

1,0

-

5.1.2.

- сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов;

1,0

-

5.1.3.

- наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению, в том числе отсутствие указаний о включении в группу диспансерного наблюдения лица, которому установлен диагноз, при котором предусмотрено диспансерное наблюдение;

1,0

-

5.1.4.

- некорректное заполнение полей реестра счетов;

1,0

-

5.1.5.

- заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку);

1,0

-

5.1.6.

- дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты.

1,0

-

5.2.

Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации, в том числе:

5.2.1.

- включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией;

1,0

-

5.2.2.

- введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса обязательного медицинского страхования, адресе и т.д.);

1,0

-

5.2.3.

- включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис обязательного медицинского страхования на территории другого субъекта Российской Федерации;

1,0

-

5.2.4.

- наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах;

1,0

-

5.2.5.

- включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по обязательному медицинскому страхованию на территории Российской Федерации.

1,0

-

5.3.

Нарушения, связанные с включением в реестр счетов медицинской помощи, не входящей в территориальную программу обязательного медицинского страхования, в том числе:

5.3.1.

- включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную  программу обязательного   медицинского страхования;

1,0

-

5.3.2.

- предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного   медицинского страхования;

1,0

-

5.3.3.

- включение в реестр счетов медицинской помощи, подлежащей оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования).

1,0

-

5.4.

Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на оплату медицинской помощи, в том числе

5.4.1.

- включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении;

1,0

-

5.4.2.

- включение в реестр счетов случаев оказания медицинской по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении.

1,0

-

5.5.

Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности, в том числе:

5.5.1.

- включение в реестр счетов страховых случаев по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации;

1,0

-

5.5.2.

- предоставление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности;

1,0

-

5.5.3.

- предоставление на оплату реестров счетов, в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов).

1,0

-

5.6.

Включение в реестр счетов страховых случаев, при которых медицинская помощь оказана медицинским работником, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи.

1,0

-

5.7.

Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, в том числе:

5.7.1.

- позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее);

1,0

-

5.7.2.

- дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре;

1,0

-

5.7.3.

- стоимость отдельной медицинской услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией;

1,0

-

5.7.4.

- стоимость медицинской услуги включена в норматив финансового обеспечения оплаты медицинской помощи, оказанной амбулаторно, на прикрепленное население, застрахованное в системе обязательного медицинского страхования;

1,0

-

5.7.5

- включения в реестр счетов медицинской помощи:

 амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара, дневного стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, дневного стационара, а также консультаций в других медицинских организациях);

 дней лечения застрахованного лица в условиях дневного стационара в период пребывания пациента в условиях стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях).

1,0

-

5.7.6.

- включение в реестр счетов нескольких страховых случаев, при которых медицинская помощь оказана застрахованному лицу стационарно в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения.

1,0

-

5.8.

Отсутствие в реестре счетов сведений о страховом случае с летальным исходом.

1,0

-