(введена постановлением Законодательной Думы Хабаровского края от 26.07.2023 N 1898)
(Форма)
Анкета
кандидата в члены Молодежной общественной палаты
при Законодательной Думе Хабаровского края
Место для фотографии | |||||
1. | Фамилия | ||||
Имя | |||||
Отчество (при наличии) | |||||
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество (последнее - при наличии), то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли | |
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна) | |
4. Гражданство (подданство). Если изменяли, то укажите, когда и по какой причине. Если помимо гражданства Российской Федерации имеете также гражданство (подданство) иностранного государства либо вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства, - укажите | |
5. Образование (наименование образовательной организации, курс (класс), факультет и специальность (направление подготовки), когда и какие образовательные организации окончили, квалификация по диплому, ученая степень, ученое звание (когда присвоены) | |
6. Были ли Вы судимы, когда и за что | |
7. Являетесь ли Вы иностранным агентом | |
8. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в образовательных организациях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.) | |
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части. | |
Месяц и год | Должность с указанием организации | Адрес организации (в т.ч. за границей) | |
поступления | ухода | ||
9. Государственные награды, иные награды и знаки отличия, поощрения за особые успехи в труде, учебе и общественной деятельности, специальные и дополнительные стипендии | |
10. Отношение к воинской обязанности и воинское звание, участие в боевых действиях, специальной военной операции | |
11. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона, адрес электронной почты (либо иной вид связи), страницы в социальных сетях (указать ссылки) | |
12. Паспорт или документ, его заменяющий | |
(серия, номер, кем и когда выдан) | |
13. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, опыт общественной деятельности, опыт участия в деятельности системы молодежного парламентаризма, другая информация, которую желаете сообщить о себе) | |
14. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий и обработку моих персональных данных (в том числе автоматизированную обработку) согласен (согласна) | |
"___" _____________ 20___ г. | ||
(подпись) |