Действующий

О предоставлении мер социальной поддержки гражданам, жилые помещения которых утрачены и (или) повреждены в результате чрезвычайной ситуации, вызванной паводком, произошедшим в июле - августе 2019 г. на территории Хабаровского края (с изменениями на 29 сентября 2023 года)



Приложение N 3
к Порядку
предоставления выплат на приобретение или
строительство жилых помещений гражданам,
утратившим жилые помещения в результате
чрезвычайной ситуации, вызванной паводком,
произошедшим в июле - августе 2019 г.
на территории Хабаровского края


(введена постановлением Правительства Хабаровского края от 17.03.2020 N 78-пр)


Форма


                                                В краевое государственное

                                                   казенное учреждение

                                              "____________________________

                                              ____________________________"

                                              от __________________________

                                                  (фамилия, имя, отчество

                                              _____________________________

                                                (последнее - при наличии)

                                              _____________________________

                                              субъекта персональных данных)


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                о согласии на обработку персональных данных


в _________________________________________________________________________

           (указать наименование органа, осуществляющего обработку

                            персональных данных)

___________________________________________________________________________

________________________________________________________ (далее - оператор)

    Я, ___________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта

                              персональных данных)

документ, удостоверяющий личность: серия ___________ N ____________________

выдан _____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________

__________________________________________________________________________,