(в ред. постановления Правительства Хабаровского края от 17.03.2020 N 78-пр)
Форма
В краевое государственное
казенное учреждение - центр
социальной поддержки
населения по
___________________________
___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление мер социальной поддержки в виде выплаты денежных
средств на проведение капитального ремонта поврежденных жилых помещений
Прошу включить меня, _________________________________________________,
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
______________ года рождения, место рождения ______________________________
___________________________________________________________________________
(страна, республика)
__________________________________________________________________________,
(край, область, город, район, населенный пункт)
документ, удостоверяющий личность: _________________, серия ______________,
(вид документа)
номер ____________, выдан _________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
"___" ___________ ____ г., зарегистрирован(а) (проживающий(ая) на основании
решения суда) по адресу:
__________________________________________________________________________,
(полный адрес регистрации по месту жительства, дата регистрации
(реквизиты решения суда)
являющегося собственником поврежденного жилого помещения, расположенного по