"Приложение N 10
к Порядку
оформления и содержания документов,
обосновывающих выделение бюджетных
ассигнований на мероприятия по
предупреждению и ликвидации последствий
чрезвычайных ситуаций
Форма
СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ
Руководитель органа Глава городского округа
по делам гражданской обороны, (муниципального района)
чрезвычайным ситуациям
администрации городского округа
(муниципального района)
_________ _____________________ _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи) (подпись) (расшифровка подписи)
МП МП
"____" __________ 20___ г. "____" __________ 20___ г.
АКТ
обследования утраченного имущества первой необходимости граждан,
пострадавших в результате _________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации, дата)
Адрес местонахождения имущества первой необходимости: _________________
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) пострадавшего(их),
постоянно проживающего(их) и зарегистрированного(их) по месту жительства в
жилом помещении, где в результате чрезвычайной ситуации утрачено имущество
первой необходимости: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Утрачено следующее имущество первой необходимости:
N п/п | Наименование утраченного имущества первой необходимости | Средняя сложившаяся цена (тыс. рублей) | Сумма ущерба (тыс. рублей) |
1 | 2 | 3 | 4 |