Об утверждении типовой формы заявления о согласии на обработку персональных данных

Типовая форма

В краевое государственное казенное учреждение "Цент социальной поддержки населения по

от

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных
в министерстве социальной защиты населения Хабаровского края и
подведомственных ему краевых государственных казенных учреждениях -
центрах социальной поддержки населения

     Я,

документ, удостоверяющий личность: серия

N

выдан

,

проживающий (ая) по адресу:

,

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие министерству социальной защиты населения Хабаровского края и подведомственным ему краевым государственным учреждениям социальной поддержки населения края (далее - органы социальной защиты населения Хабаровского края) на обработку и использование моих персональных данных и персональных данных членов моей семьи, а также иных данных, которые необходимы для предоставления мер социальной поддержки, субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, а также иных видов государственной социальной помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации и Хабаровского края (далее - меры социальной поддержки) мне и членам моей семьи.

N п/п

Ф.И.О.

Дата рождения

Реквизиты документа, удостоверяющего личность

1.

2.

3.

Я согласен (согласна) с тем, что для реализации моих прав на меры социальной поддержки, органы социальной защиты населения Хабаровского края вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), передачу, использование моих персональных данных и персональных данных членов моей семьи в течение срока, необходимого для предоставления мер социальной поддержки, увеличенного на срок исковой давности.

Я не возражаю против того, что мои персональные данные и персональные данные членов моей семьи могут быть получены органами социальной защиты населения Хабаровского края от третьих лиц и передаваться третьим лицам в соответствии с заключенными договорами и соглашениями, в целях обеспечения моих законных прав и интересов, а также для предоставления мер социальной поддержки.

Я даю согласие на хранение, обработку и передачу следующих данных обо мне и членах моей семьи:

1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения.

2. Адреса регистрации, временной регистрации, фактического проживания, телефоны.

3. Реквизиты основных документов, удостоверяющих личность.

4. Наименование и адрес места работы (учебы).

5. Сведения о трудовом стаже.

6. Данные о льготных категориях.

7. Документы, подтверждающие право на получение мер социальной поддержки.

8. Сведения о доходах.

9. Перечень и размер предоставленных мер социальной поддержки.

10. Лицевые счета в кредитных организациях и информация, необходимая для производства выплат и предоставления мер социальной поддержки.

11. Характеристики занимаемого жилого помещения вид пользования жилым помещением, данные о лицевых счетах на занимаемое жилое помещение в информационных системах поставщиков услуг.

12. Другая персональная информация, необходимая для предоставления мне и членам моей семьи мер социальной поддержки, положенных в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации и Хабаровского края.

Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании заявления поданного в органы социальной защиты населения Хабаровского края.

(подпись субъекта персональных данных)

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

(дата)