(в ред. постановления администрации г. Хабаровска от 02.03.2021 N 675)
В управление дорог и внешнего благоустройства администрации
города Хабаровска
От ________________________________________________________
(наименование юридического лица, Ф.И.О. (отчество
___________________________________________________________
указывается при наличии) физического лица, ИНН, ОГРН (для
___________________________________________________________
юридических лиц и ИП), сведения о документе, удостоверяющем
___________________________________________________________
личность, о документе, подтверждающем полномочия, адрес
___________________________________________________________
места нахождения (для юридического лица), адрес места
___________________________________________________________
жительства (для физического лица), адрес электронной
___________________________________________________________
почты (при наличии), номер контактного телефона, факс)
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу (выбрать нужное):
- присоединить объект дорожного сервиса и заключить договор о
присоединении объекта дорожного сервиса;
- выдать согласие на реконструкцию, капитальный ремонт, ремонт
примыканий объекта дорожного сервиса
___________________________________________________________________________
(указать вид объекта дорожного сервиса, его площадь)
к автомобильной дороге общего пользования местного значения городского
округа "Город Хабаровск", расположенного на км ____ + ___ (вправо, влево)