Действующий

Об утверждении Порядка установления и использования полос отвода автомобильных дорог местного значения городского округа "Город Хабаровск" (с изменениями на 16 октября 2023 года)



Приложение N 1
к Порядку
установления и использования полос отвода
автомобильных дорог местного значения
городского округа "Город Хабаровск"


Форма


                                   В управление дорог и внешнего

                                   благоустройства администрации

                                   города Хабаровска


                                   От _____________________________________

                                   (наименование     юридического     лица,

                                   ________________________________________

                                   Ф.И.О.   (отчество   -   при    наличии)

                                   физического

                                   ________________________________________

                                   лица, ИНН, ОГРН (для  юридических и ИП),

                                   ________________________________________

                                   сведения   о  документе,  удостоверяющем

                                   ________________________________________

                                   личность,  о  документе,  подтверждающем

                                   ________________________________________

                                   полномочия, адрес места нахождения  (для

                                   ________________________________________

                                   юридического    лица),    адрес    места

                                   жительства

                                   ________________________________________

                                   (для     физического     лица),    адрес

                                   ________________________________________

                                   электронной почты  (при наличии),  номер

                                   ________________________________________

                                   контактного телефона)


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ


    Прошу  согласовать в письменной форме планируемое размещение инженерных