(в ред. приказа Министерства социальной защиты Хабаровского края от 19.05.2023 N 126-П)
Форма
___________________________________________________________________________
(наименование КГКУ - центра социальной поддержки населения)
Заявление
о назначении пособия на ребенка
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя полностью)
проживающая(ий) по адресу _________________________________________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
________________________________________________ тел. _____________________
Дата рождения | ||
ПАСПОРТ (или иной документ, удостоверяющий личность) | Серия | |
Номер | ||
Дата выдачи | ||
Кем выдан |
Прошу назначить мне пособие на ребенка (детей)
N п/п | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка (детей) | Число, месяц и год рождения ребенка (детей) |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. |
Для назначения пособия на ребенка представляю следующие документы:
N п/п | Наименование документов | Количество | N п/п | Наименование документов, представляемых для назначения пособия в повышенном размере, назначения пособия опекуну (попечителю) | Количество |
1. | Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность | 9. | |||
2. | Свидетельство о рождении ребенка (детей) | 10. | |||
3. | Документ, подтверждающий совместное проживание ребенка (детей) с заявителем | 11. | |||
4. | Документ, подтверждающий совместное проживание ребенка, на которого назначается пособие, с заявителем | 12. | |||
5. | Свидетельство о заключении брака | ||||
6. | Документы, подтверждающие доходы членов семьи за три последних месяца, предшествующих месяцу подачи заявления, или документы, подтверждающие отсутствие доходов | ||||
7. | Согласие на обработку персональных данных | ||||
8. | Дополнительно представляю: |
Сообщаю сведения о месте жительства другого родителя (усыновителя) (в случае регистрации другого родителя (усыновителя) по иному месту жительства в другом субъекте Российской Федерации)
Ф.И.О. (последнее - при наличии) другого родителя ребенка | |
Дата рождения | |
Адрес регистрации по месту жительства в другом субъекте Российской Федерации |
Сообщаю, что за период с "___" __________ 20___ г. по "___" __________ 20___ г. общая сумма доходов моей семьи, состоящей из: