Об утверждении Административного регламента министерства социальной защиты населения Хабаровского края по предоставлению государственной услуги по оказанию единовременной помощи на погребение (Утратил силу на основании Приказа Министерства социальной защиты населения Хабаровского края от 26 июня 2019 года N 133-П)

Форма

В КГКУ Центр социальной поддержки населения

(по городу, району)

от

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Проживающего (ей) по адресу:

(полный адрес места жительства)

Паспорт

(серия и номер, кем выдан, дата выдачи)

Контактный телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ

об оказании единовременной помощи на погребение

Прошу оказать единовременную помощь на погребение умершего

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) с указанием категории))

Представляю следующие документы:

N п/п

Наименование документа

Количество экземпляров

1

2

3

4.

Сообщаю состав семьи (для малоимущих семей с несовершеннолетними детьми):

N

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) каждого члена семьи

Число, месяц, год рождения

Степень родства

1

2

3

     Предоставляю сведения о доходах членов семьи за последние 3 месяца перед обращением
     (для малоимущих семей с несовершеннолетними детьми):

N

Вид полученного дохода

Сумма дохода
(рублей)

Место получения дохода с указанием источника выплаты (почтовый адрес)

1

2

3

Итого:

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в

сумме

рублей

удерживаемые по

(основание для удержания алиментов, Ф.И.О. (последнее - при наличии) лица, в пользу которого производится удержание)

В случае возникновения изменений обязуюсь в течение двух недель сообщить о них.

Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

Прошу перечислить денежные средства

(номер счета и отделения кредитной организации или номер отделения ФГУП "Почта России")

Согласие на обработку своих персональных данных прилагаю.

«___» _____________ 201 __ г.

(подпись заявителя)

документы приняты «__» _______________ 20 __ г.

(подпись лица, принявшего заявление)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление об оказании единовременной помощи на погребение и документы принял

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

«___» _____________ 200__ г.

(дата)

(подпись специалиста)