О предоставлении из краевого бюджета крестьянским (фермерским) хозяйствам, осуществляющим свою деятельность на территории Хабаровского края, грантов на реализацию "Агростартапа" (Утратило силу на основании Постановления Правительства Хабаровского края от 30 июля 2020 года N 317-пр)

Форма

ЗАЯВКА
для участия в конкурсном отборе на предоставление из краевого бюджета крестьянским
(фермерским) хозяйствам, осуществляющим свою деятельность на территории Хабаровского края, грантов на реализацию "Агростартапа"

1. Данные о заявителе (главе крестьянского (фермерского) хозяйства или гражданине Российской Федерации)

1.1.

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

1.2.

ИНН

1.3.

Данные документа, удостоверяющего личность заявителя

1.3.1

Вид документа, удостоверяющего личность

1.3.2

Серия, номер

1.3.3

Кем выдан, дата выдачи

1.3.4

Код подразделения

1.3.5

Дата рождения

1.4.

Место жительства заявителя

1.4.1

Почтовый индекс

1.4.2

Субъект Российской Федерации

1.4.3

Район

1.4.4

Населенный пункт

1.4.5

Улица (проспект и т.д.)

1.4.6

Номер дома (владение)

1.4.7

Корпус (строение)

1.4.8

Квартира (офис)

1.5.

Контактная информация

1.5.1

Контактный телефон

1.5.2

Электронный адрес (при наличии)

2. Данные о крестьянском (фермерском) хозяйстве, гражданине Российской Федерации

2.1.

Заявитель ранее осуществлял ведение личного подсобного хозяйства (Да/Нет)

2.2.

Численность работников в крестьянском (фермерском) хозяйстве на дату подачи заявки, исключая главу крестьянского (фермерского) хозяйства (в случае если заявитель - крестьянское (фермерское) хозяйство)

Средняя заработная плата работников крестьянского (фермерского) хозяйства в месяц на дату подачи заявки (рублей) (в случае если заявитель - крестьянское (фермерское) хозяйство)

2.3.

Заявитель или крестьянское (фермерское) хозяйство ранее являлся участником федеральных, краевых, муниципальных конкурсов среди личных подсобных хозяйств и крестьянских (фермерских) хозяйств в течение последних 3-х лет до даты подачи заявки (не участвовал/участвовал/признан победителем)

3. Образование заявителя (нужное отметить знаком - V)

Общее

Начальное профессиональное

Среднее профессиональное

Высшее

4.

Заявитель осуществлял предпринимательскую деятельность в течение последних трех лет на дату подачи заявки в качестве индивидуального предпринимателя (Да/Нет)

5.

Заявитель являлся учредителем (участником) коммерческой организации в течение последних трех лет на дату подачи заявки (Да/Нет)

6.

Заявитель ранее являлся получателем грантов:

- на создание и развитие К(Ф)Х (Да/Нет)

- на развитие семейных животноводческих ферм (Да/Нет)

- выплаты на содействие самозанятости безработных граждан, полученной до регистрации К(Ф)Х, главой которого является заявитель (Да/Нет)

- средств финансовой поддержки субсидии или грантов на организацию начального этапа предпринимательской деятельности, полученных до регистрации К(Ф)Х, главой которого является заявитель (Да/Нет)

7.

Заявитель является членом кооператива (Да/Нет)

8.

Предполагаемый ежегодный объем производства сельскохозяйственной продукции и (или) продукции животноводства с учетом получения гранта по бизнес-плану (рублей)

9.

На дату подачи заявки на расчетном счете/счетах заявителя находятся денежные средства в сумме (рублей)

10.

На дату подачи заявки в собственности заявителя находится недвижимое имущество, используемое в сельскохозяйственном производстве:

- общей стоимостью (рублей);

- кадастровый номер,

- наименование;

- отсутствует

11.

На дату подачи заявки в собственности заявителя находится движимое имущество, используемое в сельскохозяйственном производстве, общей стоимостью (рублей), наименование

12.

На дату подачи заявки в собственности заявителя находится земельный участок из земель сельскохозяйственного назначения площадью (гектар):

- гектаров пашни;

- гектаров иных угодий;

- кадастровый номер земельного участка;

- отсутствует

13.

На дату подачи заявки в аренде (безвозмездном пользовании) у заявителя находится земельный участок из земель сельскохозяйственного назначения площадью (гектар):

- гектаров пашни;

- гектаров иных угодий;

- кадастровый номер земельного участка;

- отсутствует

14.

На дату подачи заявки заявитель участвует в проекте по получению "Дальневосточного гектара" (Да/Нет)*

____________

*Подтверждающие документы (копия договора (проекта договора) безвозмездного пользования земельным участком).

(нужное отметить знаком - V)

Представлены

Не представлены

15.

Численность поголовья сельскохозяйственных животных (в пересчете на условные головы*)

____________

*Для перерасчета животных в условные головы применяются следующие переводные коэффициенты:

коровы, быки-производители, рабочие волы - 1,0;

прочий крупный рогатый скот - 0,6;

овцы и козы (без овец романовской породы) - 0,1;

лошади, верблюды, ослы, мулы - 1,0;

птица всех видов - 0,02;

прочие животные - 0,01.

(нужное отметить знаком - V)

Представлены

Не представлены

16. Фактическое местонахождение К(Ф)Х (основных производственных фондов)

16.1.

Почтовый индекс

16.2.

Субъект РФ

16.3.

Район

16.4.

Населенный пункт

16.5.

Улица (проспект и т.д.)

16.6.

Номер дома (владение)

17.

Срок окупаемости проекта по бизнес-плану

18.

Рентабельность проекта по бизнес-плану (на конец срока реализации проекта)

19.

Отдаленность К(Ф)Х от краевого центра (г. Хабаровск)

20.

Необходимая сумма гранта "Агростартап", в соответствии с планом расходов гранта (рублей)

Мною подтверждается, что сведения, содержащиеся в заявке, достоверны и соответствуют представленным документам.

Даю свое согласие на передачу и обработку моих персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Перечень документов, прилагаемых к заявке, в соответствии с пунктом 2.2 настоящих Порядка и условий, указывается в описи прилагаемых документов, согласно Приложению N 3 настоящего Порядка и условий.

"____" ____________ 20____ г.

Заявитель

(подпись)