Форма | ||||||||||||||||||
Начальнику управления образования | ||||||||||||||||||
фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||||||||||
Гр. | , | |||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) | ||||||||||||||||||
обучающийся | , | |||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) | ||||||||||||||||||
в | , | |||||||||||||||||
(наименование муниципальной образовательной организации города Хабаровска) | ||||||||||||||||||
Данные законных представителей детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей и лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, обучающихся в муниципальных образовательных организациях города Хабаровска: | ||||||||||||||||||
Домашний адрес | , | |||||||||||||||||
Телефоны рабочий | домашний | |||||||||||||||||
Данные паспорта: серия | номер | дата выдачи | ||||||||||||||||
Кем выдан | ||||||||||||||||||
Прошу назначить выплату денежных средств на проезд на городском транспорте с использованием транспортной карты школьника и (или) на пригородном транспорте (кроме такси) | ||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||||
на следующее количество поездок на 20___ год: | ||||||||||||||||||
Месяц | Количество поездок | Маршрут поездки (городской и пригородный транспорт раздельно) | ||||||||||||||||
Итого | ||||||||||||||||||
Денежные выплаты на проезд на городском транспорте (кроме такси) с использованием транспортной карты школьника осуществлять на транспортную карту школьника детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей и лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, обучающихся в муниципальных образовательных организациях города Хабаровска. Денежные выплаты на проезд на пригородном транспорте (кроме такси) производить путем перечисления денежных средств на лицевые счета законных представителей детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей и лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, обучающихся в муниципальных образовательных организациях города Хабаровска, открытые в банках или кредитных организациях Российской Федерации. Приложение: (перечень документов согласно пункту 3.2 порядка проезда детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, обучающихся в муниципальных организациях города, бесплатным проездом на городском и пригородном транспорте (кроме такси), утвержденного постановлением администрации города Хабаровска от 13.02.2019 N 377). | ||||||||||||||||||
1. | ||||||||||||||||||
2. | ||||||||||||||||||
3. | ||||||||||||||||||
4. | ||||||||||||||||||
Даю согласие на получение, обработку и использование персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях получения денежных выплат на обеспечение бесплатным проездом на городском и пригородном транспорте (кроме такси). | ||||||||||||||||||
"___" __________ 20___ г. | "___" __________ 20___ г. | |||||||||||||||||
(дата регистрации заявления) | ||||||||||||||||||
(подпись заявителя) | ||||||||||||||||||