(в ред. постановлений Правительства Хабаровского края от 03.10.2019 N 408-пр, от 25.06.2021 N 254-пр, от 18.12.2023 N 572-пр)
Форма
В краевое государственное
казенное учреждение
_________________________
_________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении регионального материнского (семейного) капитала в связи с
рождением второго ребенка
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении),
___________________________________________________________________________
имя, отчество (последнее - при наличии)
1. Статус _________________________________________________________________
(мать, отец, ребенок (указать нужное)
2. Пол ____________________________________________________________________
(женский, мужской (указать нужное)
3. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
4. Место рождения _________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(наименование, номер и серия документа,
___________________________________________________________________________
кем и когда выдан, дата выдачи)
6. Гражданство ____________________________________________________________
(гражданка(ин) Российской Федерации,
___________________________________________________________________________