Об утверждении Порядка организации медицинской помощи гражданам, проживающим на территории Хабаровского края, нуждающимся по медицинским показаниям во введении лекарственного препарата "Ботулинический токсин"

ФОРМА
ведения регистра граждан, проживающих на территории
Хабаровского края, нуждающихся по медицинским показаниям во
введении препарата "Ботулинический токсин"

N
п/п

ФИО пациента

Дата рождения

Домашний адрес

Диагноз

Дата последнего обследования

С какого времени вводится препарат (год)

Кратность введения препарата (раз в год)

Доза однократного введения препарата

Число, месяц, год последнего введения препарата

Число, месяц, год последнего проведения реабилитации

Сведения о родителях ребенка (контактные данные, телефон) *

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

_________________

* столбец 12 заполняется только при ведении регистра детей