"Приложение N 10
к Порядку
оформления и содержания документов,
обосновывающих выделение бюджетных
ассигнований на мероприятия по
предупреждению и ликвидации последствий
чрезвычайных ситуаций
Форма
СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ
Руководитель органа Глава городского округа
по делам гражданской обороны, (муниципального района)
чрезвычайным ситуациям
администрации городского округа
(муниципального района)
__________ _____________________ _________ _____________________
(подпись) МП (расшифровка подписи) (подпись) МП (расшифровка подписи)
"_____" ______________ 20__ г. "____" ______________ 20__ г.
АКТ
обследования утраченного имущества первой необходимости граждан,
пострадавших в результате _________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации, дата)
Адрес местонахождения имущества первой необходимости: _________________
__________________________________________________________________________.
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) пострадавшего(их),
постоянного проживающего(их) и зарегистрированного(ых) по месту жительства
в жилом помещении, где в результате чрезвычайной ситуации утрачено
имущество первой необходимости ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Утрачено следующее имущество первой необходимости:
N п/п | Наименование утраченного имущества первой необходимости | Средняя сложившаяся цена (тыс. рублей) | Сумма ущерба (тыс. рублей) |
1 | 2 | 3 | 4 |