"Приложение N 3
к Порядку
оформления и содержания документов,
обосновывающих выделение бюджетных
ассигнований на мероприятия по
предупреждению и ликвидации последствий
чрезвычайных ситуаций
Форма
СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ
Руководитель органа Глава городского округа
по делам гражданской обороны, (муниципального района)
чрезвычайным ситуациям
администрации городского округа
(муниципального района)
__________ _____________________ _________ _____________________
(подпись) МП (расшифровка подписи) (подпись) МП (расшифровка подписи)
"_____" ______________ 20__ г. "____" ______________ 20__ г.
АКТ N ____
обследования поврежденного (разрушенного) объекта
В результате __________________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации, дата)
в _________________________________________________________________________
(адрес объекта)
Наименование объекта ______________________________________________________
1 | 2 |
Балансодержатель (собственник) объекта | |
Год постройки объекта | |
Балансовая стоимость объекта | |
Остаточная стоимость объекта | |
Степень повреждения объекта | |
Сумма ущерба | |
Страховое возмещение | |
Габариты объекта |
Характеристика объекта по конструктивным элементам: _______________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным элементам: