"Приложение N 16
к Порядку
оформления и содержания документов,
обосновывающих выделение бюджетных
ассигнований на мероприятия по
предупреждению и ликвидации последствий
чрезвычайных ситуаций
Форма
Главе (заместителю главы)
городского (сельского) поселения,
городского округа
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить мне, __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
___________________________________________________________________________
дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
__________________________________________________________________________,
единовременное пособие в связи с получением мною, моим несовершеннолетним
ребенком __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
___________________________________________________________________________
дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
__________________________________________________________________________,
тяжкого (легкого или средней тяжести) вреда здоровью в результате
техногенной чрезвычайной ситуации на территории ___________________________
(наименование
___________________________________________________________________________
городского округа (муниципального района)
__________________________________________________________________________.
Денежные средства прошу перечислить ___________________________________
(указать способ
___________________________________________________________________________
перечисления денежных средств, реквизиты кредитной организации)