"Приложение N 5
к Порядку
оформления и содержания документов,
обосновывающих выделение бюджетных
ассигнований на мероприятия по
предупреждению и ликвидации последствий
чрезвычайных ситуаций
Форма
Главе (заместителю главы)
городского (сельского) поселения,
городского округа
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить меня, __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
__________________________________________________________________________,
дата рождения)
документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(вид документа, серия, номер,
__________________________________________________________________________,
кем и когда выдан)
а также моего несовершеннолетнего ребенка _________________________________
(фамилия, имя,
__________________________________________________________________________,
отчество (последнее - при наличии), дата рождения)
документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(вид документа, серия, номер,
__________________________________________________________________________,
кем и когда выдан)
адрес регистрации по месту жительства _____________________________________
__________________________________________________________________________,
в список граждан на оказание единовременной материальной помощи, так как
жилое помещение многоквартирного дома (индивидуальный жилой дом),
в котором я, мой несовершеннолетний ребенок постоянно проживаю(ем) и