Об организации передачи направлений на медико-социальную экспертизу в федеральные государственные учреждения медико-социальной экспертизы

ФОРМА

РЕЕСТР
передачи направлений на медико-социальную экспертизу

Наименование медицинской организации _______________________

ОГРН ______________________________________

N п/п

Номер и дата протокола врачебной комиссии (ВК), содержащего решение о направлении гражданина на медико-социальную экспертизу (МСЭ)

ФИО председателя ВК (уполномоченного лица), подписавшего направление на МСЭ (ф. 088/у-06)

ФИО пациента

Дата рождения пациента

Направлен впервые/повторно

Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации)

СНИЛС

1

2

3

4

5

6

7

8

Дата передачи

Подпись уполномоченного лица

Расшифровка подписи

 М.П.

Дата приема

М.П.

Подпись уполномоченного лица

Расшифровка подписи