(в ред. приказа Министерства социальной защиты населения Хабаровского края от 11.11.2021 N 295-П)
Форма
В КГКУ "Центр социальной поддержки населения по ___________________________
__________________________________________________________________________"
наименование учреждения
Заявление
о назначении ежемесячной выплаты
в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка
Я, _______________________________________________________________________,
фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество
(последнее - при наличии) заявителя
прошу назначить мне ежемесячную выплату в связи с рождением (усыновлением)
первого ребенка.
Дата рождения заявителя ___________________________________________________
Сведения о документе, удостоверяющем личность _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан
Сведения о принадлежности к гражданству ___________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица в
системе обязательного пенсионного страхования Российской Федерации ________
(при наличии)
Сведения о месте жительства _______________________________________________
почтовый индекс, наименование района, населенного
пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по