Недействующий

Об отдельных вопросах развития ранней помощи в Хабаровском крае (с изменениями на 5 ноября 2019 года)



ПРИЛОЖЕНИЕ
к Перечню услуг ранней помощи, оказываемых
в Хабаровском крае детям в возрасте от 0 до 3 лет,
имеющим ограничения жизнедеятельности, в том числе детям
с ограниченными возможностями здоровья, детям-инвалидам,
детям с генетическими нарушениями, а также детям группы
риска и их родителям (законным представителям)


Форма


Направление ребенка в организацию, предоставляющую услуги ранней помощи в Хабаровском крае

штамп
организации

НАПРАВЛЕНИЕ

N ________

от "____" _________ 20___ г.

Ребенок

,

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

дата рождения "_____" __________ 20____г., полных _____ лет _____ месяцев,

направляется в организацию, предоставляющую услуги ранней помощи

(наименование организации)

Выявлено соответствие критериям оказания услуг ранней помощи (перечислить):

Получено согласие родителей (законных представителей) на получение услуг ранней помощи.

Родитель (законный представитель)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество
(последнее при наличии)

Специалист

(подпись)

(фамилия, имя, отчество
(последнее при наличии)

место печати организации

Дата выдачи " ___" _________ 20 __ г.

РАСПИСКА N ________
о выдаче направления в организацию, предоставляющую услуги ранней помощи

Родитель (законный представитель)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество
(последнее при наличии)

Специалист

(подпись)

(фамилия, имя, отчество
(последнее при наличии)

Дата выдачи "___" __________ 20___ г.