Форма
| ||||||||
штамп | ||||||||
НАПРАВЛЕНИЕ | ||||||||
N ________ | от "____" _________ 20___ г. | |||||||
Ребенок | , | |||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) | ||||||||
дата рождения "_____" __________ 20____г., полных _____ лет _____ месяцев, | ||||||||
направляется в организацию, предоставляющую услуги ранней помощи | ||||||||
(наименование организации) | ||||||||
Выявлено соответствие критериям оказания услуг ранней помощи (перечислить): | ||||||||
Получено согласие родителей (законных представителей) на получение услуг ранней помощи. | ||||||||
Родитель (законный представитель) | ||||||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество | |||||||
Специалист | ||||||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество | |||||||
место печати организации | Дата выдачи " ___" _________ 20 __ г. |
РАСПИСКА N ________ | ||||
Родитель (законный представитель) | (подпись) | (фамилия, имя, отчество | ||
Специалист | (подпись) | (фамилия, имя, отчество | ||
Дата выдачи "___" __________ 20___ г. |