Форма | ||||||||
ЗАЯВКА | ||||||||
Настоящей заявкой | ||||||||
(полное наименование Претендента) | ||||||||
извещает о принятии решения об участии в конкурсном отборе на предоставление субсидий юридическим лицам (за исключением субсидий государственным (муниципальным) учреждениям), индивидуальным предпринимателям в целях финансового обеспечения затрат по производству, публикации и распространению информационных материалов (далее - Заявка и Претендент соответственно): | ||||||||
N п/п | Наименование данных | Данные | ||||||
1 | 2 | 3 | ||||||
1. | Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), должность руководителя юридического лица; фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) индивидуального предпринимателя; номера телефона, факса, адрес электронной почты Претендента | |||||||
2. | Юридический и фактический адрес Претендента | |||||||
3. | Реквизиты Претендента (ОГРН, ИНН, банковские реквизиты - КПП, БИК банка, наименование банка получателя, корреспондентский счет, расчетный счет) | |||||||
4. | Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), телефон сотрудника Претендента, ответственного за подготовку отчетности | |||||||
5. | Способ распространения информационных материалов(1) | |||||||
6. | Количество проектов в Заявке | |||||||
7. | Общая сумма средств, запрошенная к финансовому обеспечению затрат по производству, публикации и распространению информационных материалов за счет субсидии, по всем проектам | |||||||
Настоящим подтверждаю, что по состоянию на день подачи Заявки: в составе учредителей Претендента отсутствуют религиозные объединения, политические партии и движения; Претендент не находится в стадии ликвидации или банкротства; деятельность Претендента не приостановлена в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях; Претендент не специализируется на издании (выпуске) отраслевых, развлекательных и рекламных средств массовой информации. | ||||||||
Прилагаю: | ||||||||
(опись материалов с указанием наименования каждого документа и листа, | ||||||||
на котором он расположен) | ||||||||
Руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель) | ||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||
МП (при наличии) | ||||||||
Главный бухгалтер (при наличии) | ||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||
"____" __________ 20___ г. |
_________________________
(1)Указывается в соответствии с пунктом 1.8 Положения