ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||||||||||||||
Данные заявителя (для физического лица или индивидуального предпринимателя) | |||||||||||||||||||||
Фамилия | |||||||||||||||||||||
Имя | |||||||||||||||||||||
Отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||||
дата рождения | |||||||||||||||||||||
ОГРНИП (для лица, являющегося индивидуальным предпринимателем) | |||||||||||||||||||||
ИНН | |||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность заявителя | |||||||||||||||||||||
вид | серия | N | |||||||||||||||||||
кем выдан | |||||||||||||||||||||
Дата выдачи | Код подразделения | ||||||||||||||||||||
Адрес регистрации | |||||||||||||||||||||
индекс | регион | ||||||||||||||||||||
район | населенный пункт | ||||||||||||||||||||
улица, дом, корпус, квартира | |||||||||||||||||||||
способ выдачи оформленного разрешения на использование объектов животного мира (пометить "V") | лично | ||||||||||||||||||||
почтовым отправлением с уведомлением о вручении | |||||||||||||||||||||
Почтовый адрес | |||||||||||||||||||||
индекс | регион | ||||||||||||||||||||
район | населенный пункт | ||||||||||||||||||||
улица, дом, корпус, квартира | |||||||||||||||||||||
Контактный телефон | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами) | |||||||||||||||||||||
Организационно-правовая форма юридического лица | |||||||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество (последнее - если имеется) руководителя юридического лица | |||||||||||||||||||||
ОГРН | |||||||||||||||||||||
ИНН | |||||||||||||||||||||
Место нахождения (адрес) | |||||||||||||||||||||
индекс | регион | ||||||||||||||||||||
район | населенный пункт | ||||||||||||||||||||
улица, дом, корпус, квартира | |||||||||||||||||||||
способ выдачи оформленного разрешения на использование объектов животного мира (пометить "V") | лично | ||||||||||||||||||||
почтовым отправлением с уведомлением о вручении | |||||||||||||||||||||
Почтовый адрес | |||||||||||||||||||||
индекс | регион | ||||||||||||||||||||
район | населенный пункт | ||||||||||||||||||||
улица, дом, корпус, квартира | |||||||||||||||||||||
контактный телефон | |||||||||||||||||||||
Прошу выдать дубликат разрешения на использование объектов животного мира, за исключением объектов, находящихся на особо охраняемых природных территориях федерального значения, а также объектов животного мира, занесенных в Красную книгу Российской Федерации взамен разрешения N _______, выданного "____" ___________ 20___ г., | |||||||||||||||||||||
в связи | |||||||||||||||||||||
(утрата, порча, при каких обстоятельствах) | |||||||||||||||||||||
"____" ___________ 20___ г. | |||||||||||||||||||||
Дата | |||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и должность уполномоченного лица - для юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) - для физического лица) | (подпись) | ||||||||||||||||||||
М.П. (при наличии) |