ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||
Лицензиат (правопреемник, иное предусмотренное федеральным законом лицо) | |||||||||
(юридические лица указывают полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, организационно-правовую форму, адрес места нахождения; индивидуальные предприниматели указывают фамилию, имя и (в случае, если имеется) отчество, адрес места жительства, а также данные документа, удостоверяющего личность) | |||||||||
просит переоформить лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами | |||||||||
, | |||||||||
(указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами) выданную | |||||||||
, | |||||||||
(наименование лицензирующего органа) | |||||||||
в связи со следующими причинами | |||||||||
(указать сведения в соответствии с причиной переоформления лицензии): | |||||||||
Реорганизация юридического лица в форме преобразования | |||||||||
1. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица: | ||||||||
2. | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц: | ||||||||
3. | Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица: | ||||||||
4. | Идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке на учет в налоговом органе: | ||||||||
5. | Номер телефона юридического лица: | ||||||||
6. | Адрес электронной почты юридического лица (в случае, если имеется): | ||||||||
7. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: | ||||||||
Реорганизация юридических лиц в форме слияния | |||||||||
1. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица: | ||||||||
2. | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц: | ||||||||
3. | Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица: | ||||||||
4. | Идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке на учет в налоговом органе: | ||||||||
5. | Номер телефона юридического лица: | ||||||||
6. | Адрес электронной почты юридического лица (в случае, если имеется): | ||||||||
7. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: | ||||||||
8. | Номер и дата выдачи лицензий на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами каждого юридического лица, участвующего в слиянии: | ||||||||
Намерение лицензиата осуществлять лицензируемый вид | |||||||||
1. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанные в лицензии: | ||||||||
2. | Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям, установленным о лицензировании предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 28 октября 2014 г. N 1110, при осуществлении лицензируемого вида деятельности по этому адресу: | ||||||||
Прекращение деятельности по указанным в лицензии одному | |||||||||
1. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым прекращена деятельность: | ||||||||
2. | Дата, с которой фактически прекращена данная деятельность: | ||||||||
Изменение наименования юридического лица или адреса места | |||||||||
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений: | |||||||||
в Единый государственный реестр юридических лиц (для юридического лица), | |||||||||
в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для индивидуального предпринимателя): | |||||||||
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии: | |||||||||
Прошу предоставить переоформленную лицензию в форме электронного документа | . | ||||||||
(да/нет) | |||||||||
Приложение: - оригинал лицензии N _____ от _________. Дата ____________ 20___ г. | |||||||||
/ | / | ||||||||
(должность руководителя) | (подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||
/ | / | ||||||||
индивидуальный предприниматель | (подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||
М.П. (при наличии) | |||||||||
Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления комитетом регионального
государственного контроля и лицензирования
Правительства Хабаровского края
государственной услуги по лицензированию
предпринимательской деятельности
по управлению многоквартирными домами
ОБРАЗЕЦ Председателю комитета регионального государственного контроля и лицензирования Правительства края 680021, г. Хабаровск, Амурский бульвар, д. 43 | |