Об утверждении Административного регламента предоставления комитетом регионального государственного контроля и лицензирования Правительства Хабаровского края государственной услуги по лицензированию деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов (с изменениями на 20 декабря 2018 года)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата (копии) лицензии

Лицензиат:

,

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма

юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

просит предоставить

(дубликат, копию - указать нужное)

лицензии N _____ от "___" ________ 20____ г.

на

,

(указывается лицензируемый вид деятельности)

в связи

.

(заполняется в случае предоставления дубликата лицензии)

Реквизиты документа, подтверждающего уплату лицензиатом государственной пошлины за предоставление (выдачу) дубликата лицензии:

Прошу довести решение о прекращении действия лицензии в форме электронного документа:

.

(да/нет)

Приложение: испорченный бланк лицензии (в случае порчи лицензии).

(должность руководителя, индивидуальный предприниматель)

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

(при наличии печати)

(дата)