ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||
1. | Для юридического лица: - полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица | |||||||||
- адрес места нахождения юридического лица | ||||||||||
2. | Для индивидуального предпринимателя: - фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя | |||||||||
- адрес места жительства индивидуального предпринимателя | ||||||||||
- данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||||||||||
3. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица или государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя | |||||||||
4. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | |||||||||
5. | Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица или индивидуального предпринимателя | |||||||||
6. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | |||||||||
7. | Номер телефона юридического лица или индивидуального предпринимателя | |||||||||
8. | Адрес электронной почты юридического лица или индивидуального предпринимателя (в случае, если имеется) | |||||||||
9. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности | |||||||||
просит выдать лицензию на деятельность по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов в целях осуществления следующих видов работ: | ||||||||||
(указываются виды работ, составляющие лицензируемый вид деятельности) | ||||||||||
, | ||||||||||
и направить в электронной форме | . | |||||||||
(указывается информация по вопросам лицензирования при необходимости ее получения) | ||||||||||
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины | ||||||||||
. | ||||||||||
Прошу направлять в электронной форме информацию по вопросам лицензирования | . | |||||||||
(да/нет) | ||||||||||
(должность руководителя, индивидуальный предприниматель) | (подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||
М.П. | ||||||||||
(при наличии печати) | (дата) | |||||||||
Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления комитетом регионального
государственного контроля и лицензирования
Правительства Хабаровского края государственной
услуги по лицензированию деятельности
по заготовке, хранению, переработке и реализации
лома черных металлов, цветных металлов
ОБРАЗЕЦ | |
Председателю комитета | |