ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||||
Лицензиат: | |||||||||||
, | |||||||||||
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, | |||||||||||
в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма | |||||||||||
юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество | |||||||||||
просит прекратить действие лицензии N ____ от "____" __________ 20 ___ г. | |||||||||||
на | . | ||||||||||
(указывается лицензируемый вид деятельности) | |||||||||||
в связи с прекращением лицензируемого вида деятельности с "___" _____г. | |||||||||||
Прошу довести решение о прекращении действия лицензии в форме электронного документа: | . | ||||||||||
(да/нет) | |||||||||||
(должность руководителя, индивидуальный предприниматель) | (подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||
М.П. | |||||||||||
(при наличии печати) | (дата) | ||||||||||
Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления комитетом регионального
государственного контроля и лицензирования
Правительства Хабаровского края государственной
услуги по лицензированию деятельности
по заготовке, хранению, переработке и реализации
лома черных металлов, цветных металлов
ОБРАЗЕЦ | |
Председателю комитета | |