В отдел инспекторской работы в сфере государственного надзора за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники комитета регионального государственного контроля и лицензирования Правительства Хабаровского края | |||||||||||||||||||
От | |||||||||||||||||||
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и отчество (при наличии) физического лица или их представителя) | |||||||||||||||||||
ИНН | Телефон | ||||||||||||||||||
Адрес места нахождения (регистрации): | |||||||||||||||||||
Район | |||||||||||||||||||
Населённый пункт | |||||||||||||||||||
Проспект (улица, переулок и т.д.) | |||||||||||||||||||
Номер дома (владения) | корпуса (строения) | офиса (квартиры) | |||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу выдать дубликат свидетельства о прохождении технического осмотра следующей машины: | |||||||||||||||||||
Представляю следующие документы: | |||||||||||||||||||
«____» _____________20___г. | |||||||||||||||||||
(подпись) | (фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя) | ||||||||||||||||||
Отметка должностного лица отдела инспекторской работы в сфере государственного надзора за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники о принятии заявления, проверке документов и данных заявителя, а также о назначении даты и времени получения дубликата свидетельства о прохождении технического осмотра. | |||||||||||||||||||
(должность) | (подпись) | (Ф.И.О.(последнее при наличии) должностного лица) | |||||||||||||||||
«____» _____________20___г. | |||||||||||||||||||