О совершенствовании организации оказания медицинской помощи населению Хабаровского края по профилю "Онкология" (с изменениями на 27 ноября 2017 года)

НАПРАВЛЕНИЕ
в специализированное учреждение здравоохранения <*>

(название краевого учреждения здравоохранения)

1.

(название направившего краевого учреждения здравоохранения)

2. Фамилия, имя, отчество пациента

3. Год рождения ____________ 4. Район _______________________________________________

5. Адрес регистрации пациента _____________________________________________

6. К какому амбулаторно-поликлиническому учреждению прикреплен

7. Место работы ____________________________________________________________________

8. Профессия _____________________________________________________________________

9. Диагноз при направлении ________________________________________________________

10. Анамнез заболевания (дата появления первых симптомов заболевания, течение болезни, дата первого обращения в медицинское учреждение по поводу данного заболевания), методы лечения (где, когда, с каким результатом)

11. Результаты рентгенологического обследования (органов грудной клетки, молочных желез и др.), дата проведения, изменения в динамике

12. Результаты других методов исследования (эндоскопические методы, УЗИ)

13. Общий анализ крови (дата, результат) ___________________________________________

14. Общий анализ мочи (дата, результат) ____________________________________________

15. Электрокардиография __________________________________________________________

16. Анализ крови на ВИЧ, RW, гепатиты, я/гл._________________________________________

17. Морфологическое исследование биопсийного и операционного материала (гистология,

цитология - нужное подчеркнуть) ________________________________________________

(где проводилось исследование, дата, номер препарата)

18. Пациенту выданы на руки: цитологические, гистологические препараты, рентгеновские снимки (нужное подчеркнуть

19. Извещение (027-у) заполнено /не заполнено (нужное подчеркнуть);направлено в

(наименование учреждения здравоохранения)

20. Сведения о выдаче листка временной нетрудоспособности: номер, дата

выдачи, на какой период ___________________________________________________

21. Справки: заключение терапевта, заключение отоларинголога, о санации полости рта.

22. Фамилия, имя, отчество и должность врача, направившего пациента

Подпись

Печать учреждения здравоохранения

Дата направления

_____________________

<*> При обращении в специализированное учреждение здравоохранения пациенту необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность, полис обязательного медицинского страхования.

** При направлении в специализированное учреждение здравоохранения обследование проводится в соответствии с утвержденными стандартами оказания медицинской помощи.