Об утверждении порядка выплаты из бюджета городского округа «Город Хабаровск» единовременного пособия в случае гибели добровольных пожарных, работников общественных объединений пожарной охраны или получения добровольными пожарными увечья (ранения, травмы, контузии) либо заболевания, приведших их к инвалидности (Утратило силу с 17 сентября 2021 года на основании Постановления Администрации города Хабаровска Хабаровского края от 13 сентября 2021 года N 3513)

Начальнику управления ГО ЧС администрации города Хабаровска

(инициалы, фамилия руководителя)

от

,

проживающего по адресу:

,

паспорт: серия

N

выдан

,

дата рождения

,

телефон

,

являющегося добровольным пожарным, осуществляющего свою деятельность в составе

(название добровольной пожарной охраны

или добровольной пожарной дружины)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу рассмотреть вопрос о предоставлении мне единовременной выплаты в связи с несчастным случаем, произошедшим

,

(указать дату произошедшего события)

в результате которого

(указать вид причиненного вреда)

.

О случившемся заявлено "___" _____________ 20__ г.

.

(указать, куда заявлено, полное наименование, адрес, телефон)

Выплаты прошу направить на расчетный счет N

.

(указать название кредитной организации)

в

.

 Мне известно, что я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность представления сведений о наступлении несчастного случая, а также обстоятельств, повлекших его наступление.

Дата

Подпись заявителя

Заявление с приложением документов принято "___" _____________ 20__ г., зарегистрировано под N ___________.

Недостающие документы должны быть представлены до "___" _______ 20__ г.

Должность лица, принявшего документ

(подпись)

(Ф.И.О. (последнее - при наличии)

Перечень
документов, приложенных к заявлению:

1)

2)

3)

4)

5)

Подпись заявителя