(в ред. постановления Правительства Хабаровского края от 13.01.2022 N 2-пр)
Форма
АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ
дворовой территории
"____" _________________ 20____ г. N ________
1. Наименование муниципального образования ___________________________
2. Общая характеристика многоквартирного(ых) дома(ов), дворовая территория которого(ых) инвентаризируется:
N п/п | Адрес многоквартирного дома | Год ввода в эксплуатацию | Наличие технического паспорта | Количество этажей | Количество квартир | Количество подъездов | Наименование организации, осуществляющей деятельность по управлению и (или) деятельность по оказанию услуг и (или) выполнению работ по содержанию и ремонту общего имущества | Площадь инвентаризируемой дворовой территории, кв. метров | Кадастровый номер и площадь земельного участка, на котором расположен многоквартирный дом (границы и размер земельного участка определяются в соответствии с требованиями земельного законодательства и законодательства о градостроительной деятельности) | |
всего | нуждающихся в текущем ремонте | |||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
3. Здания, строения, сооружения, расположенные на дворовой территории:
N п/п | Наименование здания, строения, сооружения | Площадь здания, строения, сооружения | Собственник(и) |
4. Объекты и элементы благоустройства дворовой территории
N п/п | Наименование объекта (элемента) благоустройства дворовой территории | Наличие и характеристика объекта (элемента) благоустройства дворовой территории | Оценка состояния благоустройства дворовой территории <*> | Необходимость проведения мероприятий по устройству, восстановлению (замене) объекта (элемента) благоустройства <**> | Дополнительные сведения <***> |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1. | Основной перечень объектов и элементов благоустройства | ||||
1.1. | Дворовой проезд | ||||
1.1.1. | Виды покрытий дорожного полотна: | ||||
асфальтобетонное | |||||
цементное | |||||
щебеночное | |||||
гравийное | |||||
цементный бетон | |||||
прочее (указать) | |||||
1.2. | Элементы освещения | ||||
в наличии (указать количество) | |||||
отсутствует | |||||
1.2.1. | Виды уличного освещения | ||||
фасадное (указать количество) | |||||
ландшафтное (указать количество) | |||||
уличное (указать количество) | |||||
1.2.2. | Источники света | ||||
лампы накаливания | |||||
галогенные лампы | |||||
люминесцентные лампы | |||||
прочее (указать) | |||||
1.2.3. | Режим работы освещения | ||||
круглосуточно | |||||
дневной | |||||
вечерний | |||||
1.3. | Урна | ||||
в наличии (указать количество) | |||||
отсутствует | |||||
1.3.1. | Место расположения | ||||
около подъездов (указать количество) | |||||
на территории площадок (указать количество) | |||||
1.3.2. | Способ установки | ||||
напольная | |||||
навесная | |||||
вид урны | |||||
Поворотная | |||||
стационарная | |||||
1.3.3. | Способ крепления | ||||
переносная | |||||
непереносная | |||||
1.4. | Скамейка | ||||
в наличии (указать количество) | |||||
отсутствует | |||||
1.4.1. | Место расположения | ||||
около подъездов (указать количество) | |||||
на территории площадок (указать количество) | |||||
1.4.2. | Устройство установки | ||||
на фундаменте | |||||
на ином твердом покрытии | |||||
на мягком покрытии | |||||
1.4.3. | Вид скамейки | ||||
со спинкой (указать количество) | |||||
без спинки (указать количество) | |||||
2. | Дополнительный перечень объектов и элементов благоустройства | ||||
2.1. | Тротуар | ||||
в наличии | |||||
отсутствует | |||||
2.1.1. | Виды покрытий дорожного полотна | ||||
асфальтобетонное | |||||
цементное | |||||
щебеночное | |||||
гравийное | |||||
цементный бетон | |||||
прочее (указать) | |||||
2.1.2. | Место расположения | ||||
вдоль многоквартирного дома | |||||
на территории площадок | |||||
2.1.3. | Парковочный карман | ||||
в наличии (указать количество) | |||||
отсутствует | |||||
2.1.4. | Виды покрытий дорожного полотна | ||||
асфальтобетонное | |||||
цементное | |||||
щебеночное | |||||
гравийное | |||||
цементный бетон | |||||
прочее (указать) | |||||
2.2. | Автомобильные дороги, образующие проезды к территориям, прилегающим к многоквартирным домам | ||||
в наличии (указать количество) | |||||
отсутствует | |||||
2.2.1. | Виды покрытий дорожного полотна | ||||
асфальтобетонное | |||||
цементное | |||||
щебеночное | |||||
гравийное | |||||
цементный бетон | |||||
прочее (указать) | |||||
2.3. | Система водоотведения поверхностного стока | ||||
в наличии | |||||
отсутствует | |||||
2.4. | Площадки автостоянок, размещения и хранения транспортных средств (в том числе парковочные места) | ||||
в наличии | |||||
отсутствует | |||||
2.4.1. | Вид площадки (указать) | ||||
2.4.2. | Основание площадки | ||||
асфальтобетонное | |||||
цементное | |||||
щебеночное | |||||
гравийное | |||||
цементный бетон | |||||
прочее (указать) | |||||
2.4.3. | Ограждение | ||||
2.4.4. | Оборудование (перечислить) | ||||
2.5. | Детская игровая площадка | ||||
в наличии | |||||
отсутствует | |||||
2.5.1. | Вид площадки (указать) | ||||
2.5.2. | Основание площадки | ||||
асфальтобетонное | |||||
цементное | |||||
щебеночное | |||||
гравийное | |||||
цементный бетон | |||||
Прочее (указать) | |||||
2.5.3. | Игровое оборудование (перечислить) | ||||
2.5.4. | Возрастная группа (указать) | ||||
2.6. | Площадка отдыха | ||||
в наличии | |||||
отсутствует | |||||
2.6.1. | Вид площадки (указать) | ||||
2.6.2. | Основание площадки | ||||
Асфальтобетонное | |||||
Цементное | |||||
Щебеночное | |||||
Гравийное | |||||
Цементный бетон | |||||
Прочее (указать) | |||||
2.6.3. | Оборудование (перечислить) | ||||
2.6.4. | Возрастная группа (указать) | ||||
2.7. | Спортивная площадка | ||||
в наличии | |||||
отсутствует | |||||
2.7.1. | Вид площадки (указать) | ||||
2.7.2. | Основание площадки: | ||||
асфальтобетонное | |||||
цементное | |||||
щебеночное | |||||
гравийное | |||||
цементный бетон | |||||
прочее (указать) | |||||
2.7.3. | Спортивное оборудование (перечислить) | ||||
2.7.4. | Возрастная группа (указать) | ||||
2.8. | Площадка для мусоросборников | ||||
в наличии | |||||
отсутствует | |||||
2.8.1. | Основание площадки | ||||
Асфальтобетонное | |||||
Цементное | |||||
Щебеночное | |||||
Гравийное | |||||
Цементный бетон | |||||
Прочее (указать) | |||||
2.8.2. | Ограждение | ||||
в наличии | |||||
отсутствует | |||||
2.8.3. | Целостность ограждения | ||||
повреждено | |||||
не повреждено | |||||
2.8.4. | Количество контейнеров (указать) | ||||
2.8.5. | Целостность контейнеров | ||||
повреждено | |||||
не повреждено | |||||
2.9. | Иные площадки | ||||
в наличии | |||||
отсутствует | |||||
2.9.1. | Вид площадки (указать) | ||||
2.9.2. | Основание площадки | ||||
Асфальтобетонное | |||||
Цементное | |||||
Щебеночное | |||||
Гравийное | |||||
Цементный бетон | |||||
Прочее (указать) | |||||
2.9.3. | Оборудование (перечислить) | ||||
2.9.4. | Возрастная группа (указать) | ||||
2.10. | Малые архитектурные формы и городская мебель (за исключением урн и скамеек) | ||||
в наличии | |||||
отсутствует | |||||
2.10.1. | Наименование | ||||
2.10.2. | Целостность | ||||
повреждено | |||||
не повреждено | |||||
2.11. | Элементы озеленения | ||||
Газон | |||||
Клумба | |||||
Иные формы озеленения (указать) | |||||
2.11.1. | Ограждение зеленой зоны | ||||
в наличии | |||||
отсутствует | |||||
2.11.2. | Место расположения ограждения: | ||||
Газон | |||||
Клумба | |||||
Иное (указать) | |||||
2.11.2. | Целостность ограждения | ||||
повреждено | |||||
не повреждено | |||||
2.12. | Видеонаблюдение | ||||
в наличии | |||||
отсутствует | |||||
2.12.1. | Целостность | ||||
повреждено | |||||
не повреждено | |||||
2.13. | Иные объекты и элементы благоустройства | ||||
________________
Примечание:
* - указывается одна из оценок: "неудовлетворительно", "хорошо", "удовлетворительно";