Форма
Начальнику главного управления
Губернатора и Правительства
Хабаровского края
по взаимодействию
с правоохранительными органами
от __________________________________________
(фамилия, имя,
____________________________________________,
отчество (последнее - при наличии) заявителя)
зарегистрированного по адресу: ______________
(почтовый
____________________________________________,
индекс и адрес)
адрес фактического проживания: ______________
(почтовый
____________________________________________,
индекс и адрес)
контактный телефон: _________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с частью 1 статьи 12 Закона Хабаровского края от 25
апреля 2012 г. N 188 "О регулировании отдельных вопросов участия граждан
Российской Федерации в охране общественного порядка на территории
Хабаровского края и в защите Государственной границы Российской Федерации в
пределах приграничной территории Хабаровского края" прошу рассмотреть
вопрос о выплате мне единовременного пособия в связи со смертью
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) дружинника /