Форма
Начальнику главного управления
Губернатора и Правительства
Хабаровского края
по взаимодействию
с правоохранительными органами
от __________________________________________
(фамилия, имя,
____________________________________________,
отчество (последнее - при наличии) заявителя)
зарегистрированного по адресу: ______________
(почтовый
____________________________________________,
индекс и адрес)
адрес фактического проживания: ______________
(почтовый
____________________________________________,
индекс и адрес)
контактный телефон: ________________________,
являлся _____________________________________
(дружинником / лицом,
_____________________________________________
участвовавшим в защите
____________________________________________,
государственной границы Российской Федерации)
осуществлял свою деятельность в составе
_____________________________________________
(наименование и место нахождения