(в ред. приказа Министерства социальной защиты населения Хабаровского края от 03.06.2019 N 108-П, приказа Министерства социальной защиты Хабаровского края от 27.01.2022 N 11-П)
Форма
___________________________________________________________________________
(наименование КГКУ - центра социальной поддержки населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ РЕГИОНАЛЬНОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
1. Гражданство:
гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства
(нужное подчеркнуть)
2. Адрес места жительства:
___________________________________________________________________________
(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
3. Сведения законном представителе либо о представителе по доверенности:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, места пребывания, телефон)
Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя | |||
Номер документа | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
В том случае, если законным представителем является юридическое лицо,
то дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения: