Об утверждении Административного регламента министерства социальной защиты населения Хабаровского края по предоставлению государственной услуги по назначению единовременной материальной помощи семьям (гражданам), оказавшимся в бедственном положении в связи с трудной жизненной ситуацией (Утратил силу на основании Приказа Министерства социальной защиты населения Хабаровского края от 31 мая 2019 года N 106-П)

Форма

В КГКУ "Центр социальной поддержки населения

(по городу, району)

от

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Проживающей(го) по адресу:

(полный адрес места жительства

(пребывания) в соответствии с документом, удостоверяющим личность)

Вид документа, удостоверяющего личность

(серия, номер)

Выдан

Дата выдачи

Контактный телефон

(при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об оказании единовременной материальной помощи семьям (гражданам),
оказавшимся в бедственном положении в связи с трудной жизненной ситуацией

Прошу оказать единовременную материальную помощь в связи с (сделать отметку в соответствующем квадрате):

материальным ущербом в результате пожара, наводнения, тайфуна, землетрясения,

хищения имущества, потери кормильца (нужное подчеркнуть);

расходами, понесенными на приобретение лекарственных препаратов по назначению врача;

бедственным положением лица без определенного места жительства.

Сообщаю состав семьи:

N п/п

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) каждого члена семьи

Число, месяц, год рождения

Степень родства

1

Для назначения единовременной материальной помощи представляю следующие документы:

N п/п

Наименование документа

Количество экземпляров

1

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в

сумме

рублей, удерживаемые по

(основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица, в пользу которого производится удержание)

Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

Способ получения единовременной материальной помощи:

почтовым переводом

перечислением на личный счет, открытый в кредитной организации

(номер счета и отделения кредитной организации или номер отделения ФГУП "Почта России")

через кассу центра социальной поддержки.

"____" ___________ 20___ года

(подпись заявителя)

Согласие на обработку своих персональных данных прилагаю.

Сведения о законном представителе (заполняются в случае подачи лицом, имеющим право на получение единовременной материальной помощи, заявления через законного представителя)

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии):

Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания)

Дата рождения

Вид документа, удостоверяющего личность

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия законного представителя, сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя и дате его выдачи:

Предупрежден(а) об уголовной ответственности в соответствии со статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации за предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений.

"__" ___________ 20__ года

(дата)

(подпись заявителя)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление об оказании единовременной материальной помощи

и документы

принял

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

"___" _____________ 20__ г.

(дата)

(Ф.И.О. (последнее - при наличии), подпись специалиста)