Об утверждении Административного регламента министерства социальной защиты населения Хабаровского края по предоставлению государственной услуги по оказанию государственной социальной помощи на основании социального контракта (Утратил силу на основании Приказа Министерства социальной защиты населения Хабаровского края от 8 декабря 2021 года N 327-П)

Заявление
об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта

Прошу оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь на основании социального контракта и назначить (ежемесячное социальное пособие или единовременную выплату):

(указать вид помощи)

Сообщаю состав семьи и сведения о согласии совершеннолетних членов семьи на заключение социального контракта об оказании государственной социальной помощи:

N п/п

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) каждого члена семьи

Число, месяц, год рождения

Степень родства

Согласие (подпись)

Для назначения государственной социальной помощи представляю следующие документы:

N п/п

Наименование документа

Количество экземпляров

Предоставляю сведения о доходах членов семьи за последние 3 месяца перед обращением

N

Вид полученного дохода

Сумма дохода
(рублей)

Место получения дохода с указанием источника выплаты (почтовый адрес)

1

2

3

Итого:

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в сумме

рублей, удерживаемые по

(основание для удержания алиментов, Ф.И.О (последнее при наличии) лица, в пользу которого производится удержание)

Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

Способ получения государственной социальной помощи:

почтовым переводом

перечислением на личный счет, открытый в кредитной организации

(номер счета и отделения кредитной организации или номер отделения федеральной почтовой связи)

"____" ___________ 20__ года

(подпись заявителя)

Согласие на обработку своих персональных данных прилагаю.

Сведения об уполномоченном представителе (заполняются в случае подачи лицом, имеющим право на государственную социальную помощь, заявления через уполномоченного представителя)

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии):

Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания)

Дата рождения

Вид документа, удостоверяющего личность

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия уполномоченного представителя, сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия уполномоченного представителя и дате его выдачи:

документы приняты

"___"_____________20___г.

(подпись лица, принявшего заявление)

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление об оказании государственной социальной помощи на основании социального

контракта и документы

принял

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

"___"_____________20___г.

(дата)

(подпись специалиста)