(в ред. приказа Министерства социальной защиты населения Хабаровского края от 23.11.2021 N 301-П)
Форма
В _______________________________________________
(наименование КГКУ - центра социальной поддержки
населения)
от ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
проживающего(ей) по адресу: _____________________
_________________________________________________
(полный адрес места жительства, места пребывания,
фактического проживания)
Документ, удостоверяющий личность _______________
(вид, серия, номер)
_________________________________________________
Выдан ___________________________________________
Дата выдачи _____________________________________
Контактный телефон ______________________________
Заявление N _____________________________________
(формируется автоматически или заполняется
специалистом центра социальной поддержки)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате социального пособия на погребение
Прошу выплатить социальное пособие на погребение умершего
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
___________________________________________________________________________
На день смерти не являлся пенсионером, не работал(а), проживал(а) по
адресу: ___________________________________________________________________