Об утверждении Административного регламента министерства социальной защиты населения Хабаровского края по предоставлению государственной услуги по предоставлению информации, приему документов органом опеки и попечительства от лиц, желающих установить опеку, попечительство или патронаж над определенной категорией граждан (лица, признанные в установленном законом порядке недееспособными, ограниченные в дееспособности и совершеннолетние дееспособные граждане, которые по состоянию здоровья не могут самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять свои обязанности) (с изменениями на 19 мая 2023 года)

                                  _________________________________________

                                        (наименование органа опеки

                                             и попечительства)

                                  от ______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                                  гражданство,

                                  _________________________________________

                                      документ, удостоверяющий личность

                                                  (серия, номер,

                                  _________________________________________

                                       кем и когда выдан), адрес места

                                            фактического проживания

                                  _________________________________________

                                    гражданина, выразившего желание стать

                                                  опекуном или

                                  _________________________________________

                                         попечителем совершеннолетнего

                                              недееспособного или

                                  _________________________________________

                                    не полностью дееспособного гражданина)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

      гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

    Я, ____________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

┌═══‰

│   │ прошу передать мне под опеку (попечительство) <*> ___________________