УТВЕРЖДЕНО
Распоряжением
администрации города Хабаровска
от 4 июня 2014 г. N 322-р
(в ред. распоряжения администрации г. Хабаровска от 21.11.2022 N 779-р)
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных субъекта персональных данных,
разрешенных субъектом персональных данных для распространения
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. (последнее - при наличии) субъекта персональных данных)
зарегистрированный(-ная) по адресу ________________________________________
__________________________________________________________________________,
почтовый адрес ___________________________________________________________,
основной документ, удостоверяющий личность ________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность
субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного
документа и выдавшем его органе)
номер телефона ___________________________________________________________,
(номер телефона субъекта персональных данных)
адрес электронной почты __________________________________________________,
(адрес электронной почты субъекта персональных
данных)
в соответствии со статьями 9, 10.1 Федерального закона от 27 июля 2006 года
N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим подтверждаю, что даю согласие
уполномоченным должностным лицам администрации города Хабаровска,
зарегистрированной по адресу: 680000, г. Хабаровск, ул. Карла Маркса,
д. 66, ИНН: 2702015107, ОГРН 1032700305978 на распространение моих
следующих персональных данных:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________