(в ред. приказа Министерства социальной защиты населения Хабаровского края от 23.11.2021 N 302-П)
Форма
В ________________________________________________
(наименование центра социальной поддержки)
от _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
проживающего(ей) по адресу: _______________________
___________________________________________________
(полный адрес места жительства (места пребывания),
___________________________________________________
(полный адрес места фактического проживания)
___________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность.
___________________________________________________
(серия, номер)
Выдан _____________________________________________
Дата выдачи _______________________________________
Удостоверение "Почетный донор России" или "Почетный
донор СССР"
___________________________________________________
(серия, номер)
Выдано ____________________________________________
(кем выдано)
Дата выдачи _______________________________________
Контактный телефон ________________________________
(при наличии)
Заявление N _______________________________________
(формируется автоматически или заполняется