Недействующий

Об утверждении Административного регламента министерства социальной защиты населения Хабаровского края по предоставлению государственной услуги по рассмотрению заявления о распоряжении средствами (частью средств) краевого материнского (семейного) капитала (с изменениями на 5 июля 2018 года)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о распоряжении средствами (частью средств)
краевого материнского (семейного) капитала

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество (при наличии)

1. Статус

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Дата рождения

(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося владельцем гарантийного письма)

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

4. Номер гарантийного письма

5. Гарантийное письмо выдано

(кем и когда выдано)

6. Документ, удостоверяющий личность

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

7. Адрес места жительства

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого возникло право на краевой

материнский (семейный) капитал

(число, месяц, год)

9. Сведения о представителе

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

10. Документ, удостоверяющий личность представителя

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия представителя

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

12. Прошу направить средства (часть средств) краевого материнского (семейного) капитала на:

1) улучшение жилищных условий

(указать вид расходов)

(если приобретение, строительство или реконструкция осуществляется супругом владельца гарантийного письма, то указать данное обстоятельство)

в размере

руб.

коп.

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению;

2) получение образования ребенком (детьми)

а) оплату платных образовательных услуг в

размере

руб.

коп.

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.

Иные, связанные с получением образования расходы:

б) оплату проживания в общежитии

в размере

рублей

коп.

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.

в) компенсацию расходов по проезду ребенка (детей) к месту обучения и (или)

обратно в размере

рублей

коп.

(сумма прописью)

Перечислить

(указать способ получения: почтовое отделение или кредитное учреждение
(наименование, отделение/филиал, номер счета)

г) оплату расходов по проезду ребенка (детей) к месту обучения и (или) обратно

вид транспорта

(воздушный, железнодорожный, водный)

маршрут, дата вылета (поездки)

Информация о транспортной организации, предоставляющей услуги по предварительному бронированию и продаже билетов,

(наименование организации, адрес места нахождения, телефон)

3) оплату медицинских услуг, оказываемых родителю (родителям) и (или) ребенку (детям)

а) оплату платных медицинских услуг в размере ___________ руб. _______ коп.

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.

б) оплата технических средств реабилитации в размере _______ руб. ____ коп.

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.

в) компенсацию расходов по оплате проезда к месту оказания медицинских услуг и обратно в размере ______________________ рублей ______________ коп.

(сумма прописью)

Перечислить

г) оплату стоимости проезда к месту оказания медицинских услуг и обратно

вид транспорта

(воздушный, железнодорожный, водный)

маршрут, дата вылета (поездки)

Информация о транспортной организации, предоставляющей услуги по предварительному бронированию и продаже билетов

(наименование организации, адрес места нахождения, телефон)

Сведения о сопровождающем лице (сопровождающих лицах) - если требуется по заключению врачебной комиссии

(фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность)

Средствами краевого материнского (семейного) капитала ранее

(указать - не распоряжалась (ся), распоряжалась (ся)

Если распоряжалась (ся) в ином учреждении, то указать в каком

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на краевой материнский (семейный) капитал,

(указать - не лишалась (ся), (лишалась (ся)

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей)

(указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал)

решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на краевой материнский (семейный) капитал,

(указать - не принималось (принималось)

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на краевой материнский (семейный) капитал,

(указать - не принималось (принималось)

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на краевой материнский (семейный) капитал,

(указать - не принималось (принималось)

С Правилами направления средств (части средств) краевого материнского (семейного) капитала на улучшение жилищных условий, утвержденными постановлением Правительства Хабаровского края от 11 ноября 2011 г. N 377-пр, ознакомлен(а)

(подпись заявителя)

С Правилами направления средств (части средств) краевого материнского (семейного) капитала на получение образования ребенком (детьми), утвержденными постановлением Правительства Хабаровского края от 15 декабря 2011 г. N 422-пр, ознакомлен(а)

(подпись заявителя)

С Правилами направления средств (части средств) краевого материнского (семейного) капитала на оплату медицинских услуг, оказываемых родителю (родителям) и (или) ребенку (детям), утвержденными постановлением Правительства Хабаровского края от 19 декабря 2011 г. N 426-пр, ознакомлен (а)

(подпись заявителя)

Об ответственности за предоставление недостоверных сведений предупреждена (предупрежден)

(подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

10.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных.

Уведомление о результатах рассмотрения заявления

(указать способ получения уведомления: получу лично, направить по почте, по электронной почте и т.п.)

(дата)

(подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

(подпись специалиста)

Заявление о распоряжении средствами краевого материнского (семейного) капитала и документы гражданки (гражданина)

зарегистрированы

(регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

(линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

зарегистрированы

(регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)