Об утверждении Административного регламента министерства социальной защиты населения Хабаровского края по предоставлению государственной услуги по назначению компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти (с изменениями на 24 ноября 2020 года)

Форма

В

(наименование центра социальной поддержки)

от

(фамилия, имя, отчество, последнее - при наличии)

проживающей по адресу

(полный адрес места жительства)

Документ, удостоверяющий личность

(вид, серия, номер)

выдан

дата выдачи

Контактный телефон

Заявление N

(формируется автоматически или заполняется специалистом центра социальной поддержки)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилых
 помещений, коммунальных и других видов услуг членам семей погибших (умерших)
военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти

Прошу назначить мне компенсационные выплаты в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти.

В жилом помещении, расходы по оплате которого подлежат компенсации, зарегистрировано___________ человек.

Для назначения представляю следующие документы:

N п/п

Наименование документов

Количество экземпляров

Способ получения компенсационных выплат:

почтовым переводом

перечислением на личный счет, открытый в Сберегательном банке Российской Федерации

(номер счета и отделения ПАО "Сбербанк" или номер отделения федеральной почтовой связи)

"___" ___________ 20__ года

(подпись заявителя)

Льготы по статье 21 Федерального закона от 12 января 1995 г. N 5-ФЗ "О ветеранах", другим законодательным актам не получаю с ___________ 20___ г. Совместно проживающие со мной члены семьи (указываются Ф.И.О., последнее - при наличии, членов семьи), имеющие право на получение компенсационных выплат, согласны с тем, что получателем компенсационных выплат являюсь я.

Согласие на обработку своих персональных данных прилагаю.

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов получена.

"___" ___________ 20__ года

(подпись заявителя)

Документы принял:

(фамилия, имя, отчество, последнее - при наличии)

Дата «____»________20___г.

Подпись специалиста

Сведения о законном представителе (доверенном лице)

(заполняются в случае подачи лицом, имеющим право на получение компенсационных выплат, заявления через законного представителя или доверенное лицо)

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии):

Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания)

Дата рождения

Вид документа, удостоверяющего личность

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица), сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица), и дате его выдачи:

«____» ___________ 20__ года

(подпись)

- - - - - - -- - - - - - - - - -- - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - -- - - -- - - -

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление о назначении компенсационных выплат связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников

некоторых федеральных органов исполнительной власти и документы

принял

(фамилия, имя, отчество, последнее - при наличии)

«___»_____________20___г.

(дата)

(Ф.И.О. , последнее - при наличии, подпись специалиста)

Гражданин, которому назначены компенсационные выплаты, обязан не позднее чем в месячный срок сообщить в центр социальной поддержки об изменениях условий, обязательных для получения компенсационных выплат (о перемене места жительства, вступлении в новый брак, достижении детьми возраста 18 лет, сроке окончания обучения в организации, осуществляющей образовательную деятельность, по очной форме).

О предоставлении через каждые шесть месяцев оригиналов платежных документов, подтверждающих оплату жилых помещений, коммунальных и других видов услуг, для перерасчета компенсационных выплат мне известно.